Lorsque la peau est insuffisante ou fragilisée par les rayons et lorsqu´elle ne peut protéger une éventuelle prothèse, il est nécessaire d´apporter des tissus d´une autre partie du corps. Cette technique constitue la réalisation d´un lambeau.
Le lambeau apporte de l´épaisseur tissulaire, améliore la vascularisation des tissus et augmente la tolérance à une éventuelle prothèse notamment après radiothérapie.
Il est possible de reconstruire un sein en utilisant soit le muscle du dos (lambeau de grand dorsal), soit le muscle et la peau de l´abdomen (lambeau de grand droit).
Reconstruction par lambeau de grand dorsal
Le lambeau de grand dorsal est très utilisé en chirurgie plastique, et particulièrement en reconstruction mammaire, en raison de sa simplicité technique et de sa très grande fiabilité.
Le muscle grand dorsal est très large. Il s´étend sur près de la moitié du dos. Il va de la région de l´épaule (humérus) jusqu´aux vertèbres, et descend du bas de l´omoplate au bassin (os iliaque). Sa fonction n´est pas indispensable pour les gestes quotidiens. Il est utile avant tout aux grands sportifs (aux alpinistes, par exemple), et lorsque le déplacement doit se faire par béquilles.
Le muscle grand dorsal peut être prélevé avec sa peau correspondante (lambeau de grand dorsal musculo-cutané), ce qui implique une cicatrice dorsale, ou bien seul (lambeau de grand dorsal musculaire pur). Dans ce dernier cas, il n´y a pas de cicatrice supplémentaire. Le muscle et, le cas échéant, la peau, sont gardés vivants grâce à la préservation des vaisseaux (pédicule). L´intervention consiste à amener le muscle grand dorsal, avec ou sans son fuseau de peau dorsale, au niveau du sein à reconstruire en utilisant la cicatrice de mammectomie.
Le lambeau de muscle grand dorsal, utilisé dans sa forme musculo-cutanée (c’est-à-dire avec son fuseau de peau) aura un volume d´autant plus important que la patiente a un excès cutanéo-graisseux au niveau du dos. Cette technique peut suffire à reconstruire le volume du sein mais, parfois, lorsque le volume transféré est insuffisant, il faut la compléter par la pose d´une prothèse mammaire.
Le lambeau de grand dorsal, utilisé dans sa forme musculaire pure, est amené sans prélèvement de peau. Cette technique ne laisse aucune cicatrice dorsale. Elle n´entraîne pas, de ce fait, l´aspect » en pièce rapportée » au niveau du sein reconstruit.
A la fin de la reconstruction, seule subsiste la cicatrice initiale de mammectomie. Le lambeau de grand dorsal musculaire pur suppose en contrepartie la mise en place systématique d´une prothèse mammaire, après un temps d´expansion.
Le lambeau de grand droit de l´abdomen
Le lambeau de grand droit ou » TRAM » (Transversal Rectus Abdominis Muscle) utilise, pour reconstruire le sein, un fuseau horizontal de peau et de graisse situé en dessous du nombril.
L´intervention consiste à faire glisser sous la peau sus-ombilicale ce fuseau (gardé vivant grâce au muscle grand droit) et à l´insérer dans la cicatrice de mammectomie.
La fermeture de la zone donneuse engendre une cicatrice transversale à la partie inférieure de l´abdomen. Le prélèvement du muscle grand droit entraîne une perte de substance musculaire au niveau de la paroi abdominale et nécessite une réparation par une plaque synthétique (filet de nylon permettant de consolider la paroi).
Le lambeau de grand droit permet d´obtenir un sein d´aspect naturel en se passant de prothèse mammaire. Il permet, de surcroît, d´améliorer la silhouette au niveau du ventre (ce qui est souvent perçu comme un point positif par la patiente).
En revanche, le lambeau de grand droit suppose une intervention lourde, aux suites opératoires plus longues que pour le lambeau de grand dorsal. De plus, la fiabilité du lambeau n´est pas aussi parfaite; il existe un risque de nécrose au moins partielle qui n´est pas négligeable. Enfin, cette intervention suppose une réparation de la paroi abdominale (plaque synthétique).
Le » DIEP » (Deep Inferior Epigastric Pedicle) est une variante où les vaisseaux parcourants et émergeants du muscle grand droit (vaisseaux perforants) sont disséqués. Cette technique permet de minimiser le prélèvement musculaire et diminue ainsi la fragilisation de la paroi abdominale. Elle suppose, cependant, une opération plus longue en raison du temps de dissection et de la nécessité d´une suture micro-chirurgicale des vaisseaux du pédicule.
